汞中毒【概述】汞為銀白色的液態(tài)金屬，常溫中即有蒸發(fā)。汞中毒（mercurypoisoning）以慢性為多見(jiàn)，主要發(fā)生在生產(chǎn)活動(dòng)中，長(zhǎng)期吸入汞蒸氣和汞化合物粉塵所致。以精神-神經(jīng)異常、齒齦炎、震顫為主要癥狀。大劑量汞蒸氣吸入或汞化合物攝入即發(fā)生急性汞中毒。對(duì)汞過(guò)敏者，即使局部涂沫汞油基質(zhì)制劑，亦可發(fā)生中毒。接觸汞機(jī)會(huì)較多的有汞礦開(kāi)采，汞合金冶煉，金和銀提取，汞整流器，以及真空泵、照明燈、儀表、溫度計(jì)、補(bǔ)牙汞合金、雷汞、顏料、制藥、核反應(yīng)堆冷卻劑和防原子輻射材料等的生產(chǎn)工人。有機(jī)汞化合物以往主要用作農(nóng)業(yè)殺菌劑，但毒性大，我國(guó)已不再生產(chǎn)和使用。【診斷】急性汞中毒的診斷主要根據(jù)職業(yè)史或攝入毒物史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和尿汞或血汞測(cè)定（明顯增高）而確立。慢性汞中毒的診斷，應(yīng)強(qiáng)調(diào)接觸史，臨床有精神-神經(jīng)癥狀、口腔炎和震顫等主要表現(xiàn)，并需除外其他病因引起的類(lèi)似臨床表現(xiàn)。尿汞和血汞等測(cè)定值增高對(duì)診斷有輔助意義。驅(qū)汞試驗(yàn)可用二巰丙磺鈉0.25g，肌肉注射；或二巰丁二鈉0.5g，靜脈注射；如尿汞排出量明顯增高，可作為重要的輔助診斷依據(jù)。【治療措施】口服汞化合物引起的急性中毒，應(yīng)立即洗胃。也可先口服生蛋清、牛奶或活性炭；導(dǎo)瀉用50％硫酸鎂。在洗胃過(guò)程中要警惕腐蝕消化道的穿孔可能性。常用汞的解毒劑有以下幾種：一、二巰丙磺鈉其巰基可與汞離子結(jié)合成巰-汞復(fù)合物，隨尿排出，使組織中被汞離子抑制的酶得到復(fù)能。急性中毒時(shí)的首次劑量為5％溶液2～3ml，肌肉注射；以后每4～6小時(shí)一次，每次1～2.5ml。1～2天后，每日一次，每次2.5ml。一般治療一周左右。必要時(shí)可在一月后再行驅(qū)汞。常見(jiàn)副作用有頭暈、頭痛、惡心、食欲減退、無(wú)力等，偶而出現(xiàn)腹痛或低血鉀，少數(shù)患者出現(xiàn)皮疹，個(gè)別發(fā)生全身過(guò)敏性反應(yīng)或剝脫性皮炎。二、二巰丙醇其藥理作用與二巰丙磺鈉相似。首次劑量為2.5～3.0mg/kg體重，每4～6小時(shí)，深部肌肉注射一次，共1～2天。第3天按病情改為每6～12小時(shí)一次；以后每日1～2次。共用藥10～14天。常見(jiàn)副作用有頭痛、惡心、咽喉燒灼感、流淚、鼻塞、出汗、腹痛、肌肉痙攣、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、皮疹和腎功能損害等。小兒易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和發(fā)熱。三、乙酰消旋青霉胺（N-Acetyl-D、L-penicil-lamine）其對(duì)腎臟的毒性較青霉胺小，每日劑量1g，分4次口服。副作用有乏力、頭暈、惡心、腹瀉、尿道排尿灼痛。少數(shù)出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大等過(guò)敏反應(yīng)和粒細(xì)胞減少。青霉胺用法"鉛中毒"。在急性中毒治療過(guò)程中應(yīng)注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡并糾正休克。出現(xiàn)有腎功能損害和急性腎功能衰竭時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用驅(qū)汞藥物，并應(yīng)及早進(jìn)行血液透析或血液灌洗，此時(shí)可同時(shí)應(yīng)用驅(qū)汞藥物，以減少汞對(duì)人體的毒性。慢性汞中毒的驅(qū)汞治療5％二巰丙磺鈉2.5～5.0ml，肌肉注射，每日一次，連續(xù)3天，停藥4天，為一療程。一般用藥2～3療程。此外，二巰丁二鈉和青霉胺亦為常用驅(qū)汞藥物。硫胺-8-6-乙酰雙氫硫辛酸甲酯硫化物，每日口服400mg，可使尿汞排泄量增加2～6倍。間-二巰基琥珀酸0.5g，每日3次，連服5天，可使尿汞排泄比治療前增加8倍。金屬汞長(zhǎng)期粘附在物體表面，在常溫下持續(xù)蒸發(fā)。因此汞作業(yè)車(chē)間的墻壁、地面和操作臺(tái)的表面應(yīng)光滑無(wú)裂隙，便于清掃除毒。車(chē)間溫度不宜超過(guò)15～16℃。車(chē)間空氣中汞最高容許濃度訂為0.001mg/m3。【發(fā)病機(jī)理】汞蒸氣較易透過(guò)肺泡壁含脂質(zhì)的細(xì)胞膜，與血液中的脂質(zhì)結(jié)合，很快分布到全身各組織。汞在紅細(xì)胞和其它組織中被氧化成Hg2+，并與蛋白質(zhì)結(jié)合而蓄積，很難再被釋放。金屬汞在胃腸道幾乎不吸收，僅約攝食量的萬(wàn)分之一，汞鹽在消化道的吸收量約10％。汞主要由尿和糞中排出，唾液、乳汁、汗液亦有少量排泄，肺部呼出甚微。體內(nèi)汞元素半壽期為60天，汞鹽約40天，在初4天內(nèi)排泄量較多。汞離子易與巰基結(jié)合，使與巰基有關(guān)的細(xì)胞色素氧化酶、丙酮酸激酶、琥珀酸脫氫酶等失去活性。汞還與氨基、羧基、磷酰基結(jié)合而影響功能基團(tuán)的活性。由于這些酶和功能基團(tuán)的活性受影響，阻礙了細(xì)胞生物活性和正常代謝，最終導(dǎo)致細(xì)胞變性和壞死。近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)汞對(duì)腎臟損害，以腎近曲小管上皮細(xì)胞為主。汞還可引起免疫功能紊亂，產(chǎn)生自身抗體，發(fā)生腎病綜合征或腎小球腎炎。【臨床表現(xiàn)】一、急性汞中毒主要由口服升汞等汞化合物引起。患者在服后數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘即引起急性腐蝕性口腔炎和胃腸炎。患者訴口腔和咽喉灼痛，并有惡心、嘔吐、腹痛，繼有腹瀉。嘔吐物和糞便常有血性粘液和脫落的壞死組織。患者常可伴有周?chē)h(huán)衰竭和胃腸道穿孔。在3～4天后（嚴(yán)重的可在24小時(shí)內(nèi)）可發(fā)生急性腎功能衰竭。同時(shí)可有肝臟損害。吸入高濃度汞蒸氣可引起發(fā)熱、化學(xué)性氣管支氣管炎和肺炎，出現(xiàn)呼吸衰竭，亦可發(fā)生急性腎功能衰竭。皮膚接觸汞及其化合物可引起接觸性皮炎，具有變態(tài)反應(yīng)性質(zhì)。皮疹為紅斑丘疹，可融合成片或形成水皰，愈后遺有色素沉著。二、慢性汞中毒常為職業(yè)性吸入汞蒸氣所致，少數(shù)患者亦可由于應(yīng)用汞制劑引起。精神-神經(jīng)癥狀可先有頭昏、頭痛、失眠、多夢(mèng)，隨后有情緒激動(dòng)或抑郁、焦慮和膽怯以及植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)如臉紅、多汗、皮膚劃痕征等。肌肉震顫先見(jiàn)于手指、眼瞼和舌，以后累及手臂、下肢和頭部，甚至全身；在被人注意和激動(dòng)時(shí)更為明顯。口腔癥狀主要表現(xiàn)為粘膜充血、潰瘍、齒齦腫脹和出血，牙齒松動(dòng)和脫落。口腔衛(wèi)生欠佳者齒齦可見(jiàn)藍(lán)黑色的硫化汞細(xì)小顆粒排列成行的汞線，是汞吸收的一種標(biāo)記。腎臟方面，初為亞臨床的腎小管功能損害，出現(xiàn)低分子蛋白尿等，亦可出現(xiàn)腎炎和腎病綜合征。腎臟損害在脫離汞接觸后可望恢復(fù)。慢性中毒患者尚可有體重減輕、性功能減退，婦女月經(jīng)失調(diào)或流產(chǎn)以及有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、周?chē)窠?jīng)病變。眼晶體前房的棕色光反射，認(rèn)為是汞沉著引起的“汞晶狀體炎”，在中毒癥狀消失或脫離汞接觸后，這種棕色光反射仍可持久存在，是一種汞吸收的另一標(biāo)記。【輔助檢查】尿汞和血尿測(cè)定在一定程度上反映體內(nèi)汞的吸收量，但常與汞中毒的臨床癥狀和嚴(yán)重程度無(wú)平行關(guān)系。尿汞正常值因地區(qū)而異，國(guó)內(nèi)尿汞正常上限值雙硫腙熱硝化法一般不超過(guò)0.25μmol/L（0.05mg/L）或原子能吸收法不超過(guò)0.1μmol/L（0.02mg/L）。血汞正常上限值為1.5μmol/L（0.03mg/dl）。慢性汞中毒患者可有腦電圖波幅和節(jié)律電活動(dòng)改變，周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢，血中a2球蛋白和還原型谷胱甘肽增高，以及血中溶酶體酶、紅細(xì)胞膽堿酯酶和血清巰基等降低