職業病—重金屬中毒汞中毒汞(mercury，Hg)，又稱水銀，是唯一在常溫下呈液態并易流動的金屬。比重13.595，蒸氣比重6.9。汞很易蒸發到空氣中引起危害，因為:1、在0℃時已蒸發，氣溫愈高，蒸發愈快愈多;每增加10℃蒸發速度約增加1.2～1.5倍，空氣流動時蒸發更多。2、汞不溶于水，可通過表面的水封層蒸發到空氣中。3、粘度小而流動性大，很易碎成小汞珠，無孔不入地留存于工作臺、地面等處的縫隙中，既難清除，又使表面面積增加而大量蒸發，形成二次污染源。4、地面、工作臺、墻壁十天花板等的表面都吸附汞蒸氣，有時，汞作業車間移作它用，仍殘留有汞危害的問題。工人衣著及皮膚上的污染可帶到家庭中引起危害。有關金屬汞的生產很多，例如汞礦的開采與汞的冶煉，尤其是土法火式煉汞，空氣、土壤、水質都有污染;制造.校驗和維修汞溫度計、血壓計.流量儀、液面計、控制儀、氣壓表、汞整流器等，尤其用熱汞法生產危害更大;制造熒光燈、紫外光燈、電影放映燈、X線球管等;化學工業中作為生產汞化合物的原料，或作為催化劑如食鹽電解用汞陰極制造氯氣、燒堿等;以汞齊方式提取金銀等貴金屬以及鍍金、餾金等;口腔科以銀汞齊填補齲齒;钚反應堆的冷卻劑，等等。汞的無機化合物如硝酸汞(Hg(NO3)2）、升汞(HgCl2）、甘汞(HgCl)、溴化汞(HgBr2）、砷酸汞(HgAsO4)、硫化汞(HgS)、硫酸汞(HgSO4)、氧化汞(HgO)、氰化汞(Hg(CN)2)等，用于汞化合物的合成，或作為催化劑、顏料、涂料等;有的還作為藥物，口服、過量吸入其粉塵及皮膚涂布時均可引起中毒。此外，雷汞(Hg(CNO)2·1/2H2O)用于制造雷管等。吸收、分布、排泄金屬汞以蒸氣形式由呼吸道侵入人體。皮膚吸收量很少，但皮膚破損及潰爛時吸收量較多。消化道基本不吸收，故健康人口服金屬汞不會引起中毒。金屬汞靜脈注射或皮下注射可引起中毒，曾有碎體溫計刺入皮下引起中毒的報道。汞蒸氣易于通過肺泡膜進入體內溶于血液中，通常，吸入的汞蒸氣可由肺泡吸收50%左右，其余則由呼氣排出。空氣汞濃度增高時，吸收率也增高。血液中的汞最初分布于紅細胞及血漿中，以后到達全身各器官，而以腎臟中含量較多，高達體內總汞量的70%～80%。汞可通過血腦屏障進入腦組織，并在腦中長期蓄積，而以小腦及腦干中最多。也易通過胎盤進入胎兒體內并蓄積致病。汞由尿液、糞便、膽汁、乳汁、汗液、唾液等排出，尿汞的排出量約占總排出量的70%，但尿汞的排出是不規則的，各日可相差4倍左右，汞接觸停止后十多年，尿汞仍可超過正常。中毒機制血液與組織中的汞可與蛋白質及酶系統中的巰基結合，抑制其功能，甚至使其失活，例如與含巰基的硫辛酸、泛酰硫氫乙胺與輔酶A等結合，影響大腦丙酮酸的代謝。汞作用于還原型谷胱甘肽，損害其氧化還原功能。體內有較多的非功能性巰基，構成球蛋白的疏水部分，如果與汞結合則體積縮減，整個分子扭曲變形，使酶失去活性。高濃度的汞還可與酶中的氨基、羥基、磷酰基、羧基等結合，引起相應的損害。汞可通過鈣離子而激活細胞內的磷脂酶，分解細胞內的磷脂，生成花生四烯酸與氧自由基等而損害其功能。汞與體內蛋白結合后可由半抗原成為抗原，引起變態反應，出現腎病綜合征;高濃度的汞還可直接引起腎小球免疫損傷。汞能抑制T細胞，導致自家免疫性損害。此外，汞接觸者的淋巴細胞微核率與染色體畸變率都增加。汞減少卵巢激素分泌，可致月經紊亂和妊娠異常。汞的毒作用是多方面的，上述許多變化的具體細節，目前仍在深入研究中。急性中毒多數病例是由于短時間內大量吸入高濃度的熱汞蒸氣幾小時后引起，主要是急性間質性肺炎與細支氣管炎。吸入濃度高與時間長者病情嚴重。患者發熱、胸悶、氣急、咳嗽、多痰，周圍血中白細胞計數增加，肺部聽診呼吸音粗糙與濕羅音等。x線胸片可在一葉(多為右下肺)、兩肺下部或大部分肺野見到密度較深的云霧狀模糊陰影。輕者可逐步緩解，重者可導致死亡。此外并有腎臟損害與口腔炎，出現尿蛋白、管型、少尿、流涎、齒齦腫痛滲血等變化。慢性中毒多數病例是由于長期吸入金屬汞蒸氣引起，最先出現一般性神衰癥狀，如輕度頭昏頭痛、健忘、多夢等，部分病例可有心悸、多汗等植物神經系統紊亂現象。病情發展到一定程度時出現三大典型表現:易興奮癥、意向性震顫、口腔炎。易興奮癥:即慢性汞中毒的精神癥狀，表現多種多樣，如失眠或嗜睡、多惡夢、性情抑郁孤僻而又急躁，易緊張激動與發怒而自己不能控制，對過去愛好的事物失去興趣，多疑，不能合群而喜清靜獨居，但又膽怯怕羞怕見人，好哭好笑，等等。總之，性格與情緒都發生明顯改變。意向性震顫:手指、舌尖、眼瞼明顯震顫，而以手指及手部震顫最為突出。早期為細小震顫，病情加重時表現為粗大的抖動式震顫，嚴重者手腕、前臂、甚至兩腳、小腿也有震顫。特點是意向性，即震顫開始于動作時，在動作過程中加重，動作完成后震顫停止。例如飲水，用羹匙舀水時手指與手開始震顫，在取回羹匙送到口中的過程中震顫加重而使水從羹匙中潑出，羹匙送到口中后震顫停止。指鼻試驗與對指試驗也可見到類似特點。患者寫字時也因震顫而筆劃不整齊且多曲折，寫大字、畫大圓圈、因被別人注意或患者緊張時，震顫程度常更明顯加重。住院驅汞治療一、二月后，可見震顫有所減輕，但重病者只是暫時性的減輕，此外，重病者講話也不靈活，急于講話時舌頭不聽使喚而呈口吃狀，語音不清。患者步態也不穩，下樓梯時更明顯。一般患者無靜止震顫，但重度中毒患者在激動時可出現靜止震顫。口腔炎:主要見于病情較急較重的患者，早期的主訴是口中金屬味與唾液增多，早晨醒來時見到枕套潮濕。檢查可見齒齦與頰部粘膜呈紅銅色，齒齦腫脹，易滲血，齒齦汞線，舌腫脹而有"齒印"。病情嚴重及病程長者牙齒松動并易脫落。腎臟損害:汞主要損害腎近曲小管，但不一定有自覺癥狀。尿檢驗除尿汞增加外，可見到尿蛋白、管型、N一乙酰一β一D一葡萄糖苷酶(NAG)、尿γ-谷氨酰轉肽酶(γGT)、β2微球蛋白增加等變化。其他:汞是全身性毒物，除上述中樞神經系統、腎臟及口腔病變外，已經動物實驗或接觸人群的調查所觀察到的變化有生殖功能異常(月經紊亂、不育、異常生育、性欲減退、精子變異等)、汞毒性皮炎、汞毒性免疫功能障礙等。診斷急性汞中毒:短期內大量吸入高濃度的汞蒸氣或汞無機化合物粉塵史，一起吸入者也發病，X線胸片在部分或大部分肺野見到密度較深的模糊陰影，并有腎臟損害及口腔炎等。需要與其他病因引起的肺炎、腎臟損害相鑒別。本病的特點是尿汞可巨量增加高達5mg/L左右，及時驅汞療法能大量排汞并促使病情逐步好轉。慢性汞中毒:主要的診斷依據是長期的汞接觸史、上述臨床表現與尿汞增加。病情典型者診斷不難，但現在己少見這類病例，臨床中常遇到的是早期輕度中毒患者，有時要反復觀察一段時間后才能確定診斷。臨床診斷中的主要客觀依據是不同程度的"三顫"，但是健康人也有輕度的眼瞼震顫，舌尖震顫要在病情重時才出現，都難以為憑。一般都以手指震顫作為不可少的依據，需注意的是一些健康人，特別是老年人，也常有手指震顫，但震顫細小，無意向性震顫傾向，也不因其他人的注意與自己的緊張而加重。明顯的寫字、飲水震顫以及指鼻試驗、對指試驗陽性只在病情較重時才出現，所以，實際中常常以明確的神衰癥狀及生物監測中汞含量而確定診斷，普遍應用的是尿汞。但尿汞的排泄很不規則，同一人連續4一7天中24小時尿汞量可相差多倍，因此常取用其平均值。它與癥狀不一定平行。在同樣的空氣濃度下，各個接觸者的尿汞常有明顯差異。其正常值上限，不同檢驗方法及各地區的結果頗有不同。一般認為雙硫棕法為0.25μmol/(0.O5mg/L)，無火焰原子吸收法為0.1μmol/L(O.O2mg/L）此外，血汞的正常值上限為0.5μmol/L(0.01mg/L)，唾液汞正常值上限為0.25μmol/L(0.05mg/L)，發汞的正常值上限為4mg/100g，均可供參考。汞中毒患者的紅細胞氨基乙酰丙酸脫水酶(ALAD)也有減少，但遠無鉛中毒者明顯，一般不作為診斷依據。診斷分級通常分為四級:1、汞吸收，無明確的癥狀體征，但尿汞或尿驅汞量增加，超過正常值約2～4倍。2、輕度慢性汞中毒，有輕度的神衰癥狀，手指震顫或腎功能改變、口腔炎等，尿汞或尿驅汞量增加。3、中度慢性汞中毒，有明顯的情緒紊亂或性格異常、手指震顫或腎功能改變、口腔炎等，尿汞及尿驅汞量增加。4、重度慢性汞中毒，有明顯精神癥狀、突出的肢端震顫、中毒性腦病或中毒性腎病等表現，尿汞及尿驅汞量明顯增加。治療病因療法一-驅汞急性汞中毒:應及早注射大劑量驅汞藥物，如二巰基丁二酸鈉2～4g/d，分四次靜脈緩慢注射;或用二巰基丙磺酸鈉0.5～1g/d，分四次肌注。最初幾天劑量較大，以后可用較小劑量，按照病情用藥3～7天后停藥2～3天。病重者需用藥幾個療程，到尿汞接近正常為止。此外，同時注射較大劑量的糖皮質激素，如地塞米松等，可促進病情恢復。如果腎功能出現衰竭征象，應及早進行血液透析。慢性汞中毒:驅汞治療的三要點是:小劑量、間歇用藥、長期用藥。具體措施視病情而定，如:二巰基丁二酸鈉0.25～0.5g/d，緩慢靜注;二巰基丙磺酸鈉0.125～0.25g/d，肌注;或二巰基丁二酸lg/d，分2～4次口服。都是用藥一日停藥一日間歇用藥。用藥4周后可停藥8～12周，以及按照病情需要決定用藥，輕度及中度中毒患者分別用藥一個月或幾個月，重度患者幾乎每年都要驅汞幾個療程。不宜連續多日用藥，以防微量金屬排出過多而引起絡合綜合征。個別患者對二巰基丁二酸鈉或二巰基丁二酸過敏，應改用其他驅汞藥物。二巰基丙醇與青霉胺的驅汞效果差且副作用大，青霉胺更可引起過敏反應，都屬淘汰藥物。其他綜合治療與對癥治療與一般內科相同，不贅述。預防生產中盡量用其他無毒或低毒物代替汞，如用乙醇、石油、甲苯等取代儀表中的汞，用熱電阻溫度計取代汞溫度計，用隔膜電極取代汞電極以進行食鹽電解等。汞的蒸發隨氣溫增加而增多。要進行工藝改革，例如用冷汞法取代熱汞法進行生產。有關汞的生產應盡量實行密閉化和自動化等，并輔設充分的下吸式或側吸式抽風設備。排出的含汞氣體要凈化處理后才可排放到大氣中。敞開容器的汞液面可用甘油或5%硫化鈉液等覆蓋，防止汞蒸氣的蒸發。有金屬汞的車間，工作臺、地面及墻壁等都要用光滑和基本不吸附汞的材料，并敷以過氯乙烯涂料，以防止汞的滲透和吸附;并實行嚴格的清潔衛生制度，如定期沖洗等。清洗液要除汞處理后才可排放。車間內汞蒸氣濃度較高時，可在關閉門窗后熏蒸碘，使汞蒸氣與碘蒸氣生成難揮發的碘化汞，沉降后再用水清除。制訂安全操作法，加強個體防護，如不在車間內飲食、吸煙，工作服不帶出車間，工作后清洗兩手等。神經系統、腎臟、口腔有病者、妊娠與哺乳期的女工都是就業禁忌證。青年末婚女工以不接觸汞為宜。中度及重度慢性汞中毒患者應永久脫離汞作業。